——心梗脑梗案
作者：陈建国
患者：唐某，男，69岁，2023-03-09初诊。
主诉：心梗病史半年。
现病史：患者于2022年9月发热5日后，因胸闷、心前区疼痛，就诊北京某医院，给予硝酸甘油后，疼痛未减轻。冠脉造影结果示：前降支、钝缘支、后降支(具体狭窄不详)，随就诊于北京某医院，行搭桥术。手术顺利，术后给予双抗治疗，后规律用药。
现生气劳累后胸闷，稍气短，后头胀，近几日大便稍干，夜晚1、2点起夜后难以入睡，不能多吃，能吃凉的。体型偏瘦。不喜饮水。
既往史：高血压15年，最高血压可达150/100mmHg，2型糖尿病，陈旧性脑梗塞13年，遗留左下肢轻微跛行。口服阿司匹林肠溶片。高脂血症13年。
西医诊断：1. 稳定性心绞痛。2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、搭桥术后。3. 2型糖尿病。2型糖尿病性周围神经病。4. 陈旧性脑梗死，。5. 高脂血症。6. 下肢动脉硬化闭塞症。7. 左颈总动脉中度狭窄。8. 腰椎间盘突出。9. 坐骨神经痛。10. 高血压2级(极高危)。
脉证：右寸溢脉，双关太过，右尺太过。
仲景阴阳脉法脉证图：
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舌象：
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病脉证治：
患者脉证表现为双关、右尺太过伴有右寸溢脉，阴阳盛衰病机为阳盛伴阴盛，属于实证。
患者脉证中最为突出的是右寸溢脉，且有明显颗粒感，为瘀血脉。双关右尺太过脉为气滞的太过脉，病机属于阳盛、气滞证，结合右寸瘀血脉，整体病机为气滞血瘀。
右寸溢脉提示上焦血瘀的病机，与心梗病史相应。
左关太过脉与生气后胸闷加重的方证表现相应。
右关、右尺太过，病机属于阳盛，症状表现为不能多吃，便秘。
方用用血府逐瘀汤。因右寸溢脉明显，提示上焦瘀血病机当主要治用破血下瘀的降法治疗，咸味涌泄为阴，可加用咸味破血逐瘀药物。
处方：当归10g，生地15g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，怀牛膝6g，川芎6g，柴胡15g，赤芍15g，甘草10g，桔梗6g，丹参20g，土元6g，地龙6g，7付，免煎剂冲服。
按：此案双关太过且为气滞脉，很容易首先想到大柴胡汤，此案用大柴胡汤应也有一定的效果。但结合右寸明显溢脉的瘀血脉，结合患者心梗、脑梗、下肢动脉硬化闭塞症等病史，提示其病机为气滞血瘀，而以血瘀为主。
患者长期服用阿司匹林，阿斯匹林用中医理论解释为发散药，若患者表现为左手的瘀血脉，用阿司匹林更为合理。患者右寸血瘀特征的溢脉，提示其血瘀病机当用降法治疗，而误用升法，不但徒然效差，反而会升散耗伤阴血。
血府逐瘀汤由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成。
四逆散针对双关及右尺太过的气滞脉，总体破血下瘀的药物组合针对右寸血瘀特征的溢脉。
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